KALSİYUMUN BASİT FİZYOLOJİSİ

Vücutta Kalsiyum:

İyonize kalsiyum: %50

Proteine bağlı kalsiyum: %40:

• %90 albümin
• %10 globulinlere bağlı
• Proteinlere bağlanması pH’a bağlıdır:

— pH azaldığında (asidoz) bağlanma azalır. İyonize oran artar

— pH artığında (alkaloz) bağlanma artar. İyonize oran azalır.

Suda çözünen kompleks: %10

Kalsiyum azalırsa:

• Membrandaki Na kanalları daha kolay ve daha fazla açılır.
• Stimülasyon eşiği düşer.
• Spontan depolarizasyonlar gelişebilir. (hipokalsemik tetani gibi)

Kalsiyum metabolizmasında görevli sistemler:

1. Barsaklar:

• Aktif transport: CaBP (Kalsiyum bağlayıcı protein), Kalbindin
• Kısmen pasif difüzyon

2. Kemikler:

• Osteoblastlar
• Osteoklastlar

3. Böbrekler: Glomerüler filtrasyon

KALSİYUMA ETKİ EDEN HORMONLAR

PTH:

• Kalsiyumu artırır, Fosfatı azaltır (Böbrek ile)
• Osteoklastları aktive eder.

Vitamin D3:

• Kalsiyum ve Fosfatı artırır.
• Kemiklere direkt etkisi yoktur.

Kalsiyum:

%99u kemiklerde hidroksil apatit (kalsiyum fosfat kristalleri) şeklinde bağlı durumda

Sinir kas ve diğer uyarılabilir hücrelerin sitoplazma membranının Na ve K permeabilitesinde serbest Ca düzeyi önemli rol oynar

Kalsiyum dengesinde önemli 3 organ: barsaklar, kemikler ve böbrekler

Raşitizm ve osteomalazide kemik matriksinde bulunan kalsiyum azalır

Osteoporoz kemik matriksi ve mineralinin azalması

İlgili Hastalıklar:

• Hipokalsemi: Kalsitriol gibi vit D analogları veya kalsiyum preparatları kullanılır
• Hiperkalsemi
• Rikets — osteomalazi (kalsitriol sentez ve cevabında sorun)
• Osteoporoz (düşük kemik kütlesi ve kemik yapısının kırılgan hale gelmesi):

— Beslenme ile yeterli Ca ve D vit alınmalı

— Alınamıyorsa destek Ca

— Ağırlık kaldırma egzersizleri

— Sigarayı bırakma

— Aşırı alkol alımını önleme

— Bifosfonatlar, Denosumab, Paratiroid ilaçları, SERM, Kalsitonin

• Paget hastalığı (kemik remodellinginin bozulması)
• KBY Kronik Böbrek Yetmezliği (hiperparatiroidi ve/veya D vit eksikliği)

İLAÇLAR

Parathormon (PTH):

Paratiroitten salgılanır

PTH salgısını esas kontrol eden mekanizma plazmadaki iyonize kalsiyum

PTH, D vitamini ile birlikte hem kemik formasyonunu hem de kemik rezorpsiyonunu aktive eder ve böbreklerden Ca geri emilimini artırır. Böbreklerden fosfat atılımını da artırır

Alerjik reaksiyon yapabilir

Uzun süre kullanımda etkisine tolerans gelişir

D Vitamini:

Kalsiferol (D2): bitkilerde bulunur, ergosterol şeklinde alınır, ciltte toplanır

Kolekalsiferol (D3): vücutta sentezlenir, hayvansal kaynaklı besinler içinde alınabilir (balık özellikle sardalya, balık yağı)

D vitamini barsaklardan kalsiyum ve fosfor emilimini artırır

Enfeksiyonlara karşı vücudu korur, direncini arttır, immüniteyi güçlendirir, yeni deri hücrelerinin oluşmasını sağlar, kanserli hücrelerin büyümesini engeller ve yok olmasına yardımcı olur.

• İnsülin seviyelerini düzenlemek ve diyabet yönetimini desteklemek
• Akciğer fonksiyonunu kardiyovasküler sağlığı desteklemek

D vitamini hipervitaminozu, yüksek doz D vitamininin sebep olduğu hiperkalsemi. Bebeklerde bu durum mental ve fiziksel gelişmede gerilik yapar.

Gebelerde D hipervitaminozu fetusta şekil bozuklukları, fetal hipoparatiroidi sonucu YD’da hipokalsemi, tetani ve konvülsiyonlara neden olur

Hipokalsemi, raşitizm, OM(Osteomalazi), OP(Osteoporoz), KBY… tedavisinde D vit kullanılır

Kalsitonin:

Tiroid bezi parafolliküler C hücrelerinden salgılanır

Salgılanması kan kalsiyumu ve gastrin tarafından düzenlenir

PTH nın fizyolojik antagonistidir

Akut verilişi, hipokalsemi ve hipofosfatemiye neden olur

Hiperparatiroidi, hiperkalsemi yapan tümörlerin neden olduğu hiperkalsemi ve Paget hastalığı tedavisinde kullanılır

Postmenapozal dönemi 5 yıl geçmiş OP’lu hastada kullanılır ancak kronik tedavi için pahalı bir yaklaşımdır

Osteoporotik kırılmaya bağlı ağrıyı azaltır.

İnsan kalsitonininin yarı ömrü 10 dakika olduğu için preparat olarak somon balığından elde edilen ve yarı ömrü 40–50 dakika olan salkatonin (kalsimar) verilir

Nazal, im veya sc uygulanabilen preparatları vardır

Bifosfonatlar:

Etidronat, Alendronat, Pamidronat, Klodronat, Risedronat, Tiludronat, İbandronat, Zolendronik asid

Kemikte hidroksilapatit kristalleri içinde toplanırlar

İskeletteki yarılanma ömürleri uzun

Osteoklastların bifosfanat içeren kristalleri fagosite etmesi, onların metabolik etkinliğini inhibe eder ve bu sayede kemik rezorbe etme yetenekleri azalır

Böylece kemik kütlesinde küçük bir artış ve OP hastalarında kemik kırıklarında riskin azalması sağlanır

Antirezorptif etkileri kalsitoninden zayıftır

FARMAKOKİNETİK

• Oral kullanılanlar: alendronat, risedronat, ibandronat
• Günlük, haftalık ya da aylık uygulanırlar
• Emilime uğrayan bifosfonatların yarısı kemikte tutulur, kalanı böbrekler yolu ile değişikliğe uğramadan atılır
• Kemiğe bağlanan bifosfonat saatler hatta yıllar boyu kemikte kalır
• Ciddi Böbrek yetmezliği olan hastada kullanılmamalı
• Oral bifosfonatları tolere edemeyen hastalarda iv ibandronat ve zoledronik asit alternatifleri kullanılır

YAN ETKİLER

• Diyare, karın ağrısı, kas-iskelet sisteminde ağrı
• Nadir ama ciddi yan etkiler; çene osteonekrozu ve atipik femur kırığı
• Etidronat: Nefrotoksiktir
• Atipik femur kırığı riski uzun süreli bifosfonat kullanımında artar.
• Özefajit, özefagus ülseri ve erozyonlarına neden olabilir (oral alınanlar)

KULLANIM

• •Sabah aç karnına bol su ile alınıp,
• Sonrasında 30 dakika su dışında hiçbir şey yeme içme
• Ayakta dik durulmalıdır (özefagus irritasyonunu en aza indirmek için)
• Günün başka bir saatinde alınacaksa 2 saat öncesi ve 2 saat sonrası yeme içme yapılmamalıdır

Denosumab:

Nükleer faktör kappa B (NFkB) ligandının reseptör aktivatörünü (RANKL) hedefleyerek osteoklast oluşumunu ve işlevini inhibe eder

Kırık riski yüksek postmenopozal OP tedavide endike.

Enfeksiyon riskinde artış, dermatolojik reaksiyonlar, hipokalsemi ve nadiren çene nekrozu ve atipik kırıklar gibi yan etkileri vardır

Bifosfonatlardan farklı olarak kemiğe sekestre olmaz ve böbrekten itrah edilmediği için böbrek yetmezliğinde kullanılabilir

Yeterli kalsiyum ve D vit takviyesi ile kalsiyum seviyeleri yükseltilmiş hastalarda kullanılır

Serm:

Menapozal kemik kaybına karşı koruyucu etkili

Artık tek başına östrogen tedavisi OP için önerilmemektedir

Menopoz sonrası OP tedavisinde bifosfonatlar ve denosumaba alternatif olarak kullanılırlar

Diğer İlaçlar:

• Stronsiyum ranelat
• Romosozumab
• Burosumab

BİFOSFONAT OSTEONEKROZU

TANIM:

• Radyoterapi almaksızın geçmişte ya da hala bifosfonat tedavisi gören hastalarda maxillofacial bölgede 8 haftadan uzun süredir görülen expoze nekrotik kemik

İNSİDANS:

• Bifosfonat tedavisi görenlerde %1–21
• %70 mandibular bölgede, %30 posterior maxilla

ÇENE KEMİKLERİNDE GÖRÜLME NEDENİ:

• Diş çekimi, periodontal lezyonlar ve protez irritasyonu gibi nedenlerle çene kemiklerinin sürekli travmaya maruz kalması
• Kanlanması bozulan kemiğin mevcut oral mikroflora içinde iyileşme gösterememesi
• Vücuttaki diğer kemiklerin yumuşak dokular ile iyi örtülmüş olması
• Bifosfonatların çene kemiği gibi yüksek metabolizma gösteren kemiklerde selektif depolanması

RİSK FAKTÖRLERİ:

Sistemik faktörler:

• Yaş
• Sistemik hastalıklar: renal yetmezlik, anemi, obezite, diyabet
• Sigara
• Eş zamanlı medikasyon: İmmünosüpresanlar, kemoterapötik ajanlar

Bifosfonatla ilişkili faktörler:

• Bifosfonatın potansı
• Tedavi süresi: Oral kullanım için 36 aydan fazla, IV için 12 aydan fazla ise

Lokal risk faktörleri:

• Dentoalveoler cerrahi
• Oral enfeksiyon: periodontal ve dental apse
• Kötü oral hijyen
• İntraoral travma

İnvaziv dental tedavide alınacak tedbirler:

PREOPERATİF:

— Gargara: %0.12 veya %0.2’lik CHX

— Profilaktik antibiyotik:

• 1 saat önce 3000mg amoksisilin oral
• Penisilin alerjisinde 1 saat önce 600mg klindamisin oral

— C-terminal çapraz bağlı telopeptit (CTX) değeri:

• >150pg/ml ise risk yok
• 126–149pg/ml ise minimal risk
• 100–125pg/ml ise orta derecede risk
• <100pg/ml ise yüksek risk

PERİOPERATİF:

— Konservatif carrahi teknik

— Mümkünse primer kapama

POSTOPEATİF:

— CHX gargara: 2 hafta veya mukoza iyileşene kadar

— Postoperatif antibiyotik:

• 5 gün penisilinV 250mg 4×1 veya,
• 5 gün doksisiklin 100mg 1×1 veya,
• 5 gün metronizadol 200mg 3×1